異常子宮出血要當心內膜息肉，這些誘發原因可做了解

在婦科臨床實踐中，門診經常遇到病人來諮詢，婦科常規超聲檢查發現子宮內膜息肉，這種情況嚴重嗎？會不會發生癌變？需要通過什麼方式治療？需不需要長期護理？今天我們就子宮內膜息肉這種婦科常見病來個科普。

什麼是子宮內膜息肉

子宮內膜息肉是一種常見的婦科疾病，有的患者本身沒有任何症狀，有的臨床症狀比較明顯。從醫學上講，子宮內膜息肉是區域性內膜腺體及間質過度生長所致，是一種良性增生性病變。息肉由子宮內膜腺體、間質和血管組成。從病理來看，子宮內膜息肉的數量可單個也可多個，基底可寬可窄，直徑介於0.1-2cm之間，大而多發者可充滿宮腔、分有蒂和無蒂，息肉表面常有出血壞死，亦可合併感染。21%-39%的異常子宮出血的主因就是它。

病因

1. 1. 子宮內膜息肉的形成與雌激素水平過高密切相關，如圍絕經期、絕經後激素補充治療者、長期服用激素類保健品的人群，導致體內雌激素水平升高，容易誘發內膜息肉生長；
2. 2. 長期婦科炎症刺激、宮腔內異物刺激（宮內節育器等）、分娩、流產、產褥期感染、手術操作或機械刺激，也可引起子宮內膜息肉的發生；
3. 3. 年齡增長、高血壓、肥胖、糖尿病、乳腺癌術後長期應用他莫西芬等也是高危因素；
4. 4. 內分泌因素：因雌激素可促使子宮內膜增生而產生月經，因而子宮內膜息肉的形成與雌激素水平過高密切相關。圍絕經期及絕經後激素替代治療，經常吃一些激素類的保健品，都會使女性體內雌激素水平增高。

大多數子宮內膜息肉是良性的，只有少數帶有高危因素的患者可能會發生癌變，根據醫學研究和臨床統計，子宮內膜息肉的惡變率在0~12.9%，絕經前子宮內膜息肉惡變風險相對低，惡變的風險隨著年齡的增加會提高。

子宮內膜息肉的臨床症狀

子宮內膜息肉會引起不孕及妊娠失敗（複發性流產及反覆種植失敗），子宮內膜息肉可通過機械性堵塞、子宮內膜區域性炎症反應、內膜容受性降低等機制導致不孕。宮頸管及輸卵管開口處的息肉可干擾精子的移動。區域性炎症改變進而干擾胚胎種植。

息肉部位的內膜腺體及間質對孕激素的敏感性下降，降低內膜容受性，影響胚胎著床。長期的不規則陰道流血會減少性交頻率導致妊娠率下降。除此之外，子宮內膜息肉的臨床症狀還有：

1. 1. 異常子宮出血是最常見的表現，可發生於青春期後的任何年齡。絕經前女性常有經期延長、經量增多、月經間期出血、子宮不規則出血等。絕經後女性常有絕經後出血；
2. 2. 少部分可有腹痛，可能與子宮內膜息肉刺激子宮收縮有關，另有少部分表現陰道流液；
3. 3. 無明顯症狀，體檢時超聲檢查偶然發現。

基於上述症狀的不同，建議越早發現這些症狀，及時治療，會獲得很好結局。子宮內膜息肉長期存在，會導致備孕女性不孕，絕經後老年女性息肉的病變進展，或長期經量增多導致貧血。

臨床上子宮內膜息肉的診斷方法

依據病史、臨床症狀、婦科檢查、陰道超聲檢查，可做出初步診斷，確診需在宮腔鏡下切除子宮內膜息肉並行組織病理學檢查。

1. 1. 經陰道超聲：是子宮內膜息肉的首選檢查方法，該方法簡單、經濟且無創。最佳時間為增殖期（尤其是月經乾淨後一週內），此時內膜較薄，與息肉分界清楚，易於辨識；
2. 2. CT及MRI：無特異性影像學特徵，但對鑑別診斷（尤其是子宮內膜癌）有一定幫助；
3. 3. 即診即治的宮腔鏡檢查術，宮腔鏡檢查及鏡下切除子宮內膜息肉行病理學檢查是診斷子宮內膜息肉的金標準；
4. 4. 診斷性刮宮：漏診率較高，不建議作為子宮內膜息肉的診斷方法。對於出血較多的子宮內膜息肉患者，且無宮腔鏡診治條件下，可通過診斷性刮宮止血及刮出物病理診斷。

子宮內膜息肉的治療方法

在臨床實踐中，需要依據患者的具體病情進行個體化管理。其中，對有生育要求患者，我們一般採取改善症狀、保護內膜、促進生育、預防復發原則，進行治療。對無生育要求的患者，一般採取去除病灶、改善症狀、減少復發、預防惡變的原則，進行治療。因此主要分為以下幾種治療方式：

期待治療

6.3-26.7%的內膜息肉可自行消退，對於無症狀、息肉直徑≤1cm、無惡變高危因素的絕經前子宮內膜息肉患者，可觀察隨訪。絕經後子宮內膜息肉不建議期待治療。

藥物治療

手術前用藥主要區分是否為功能性子宮內膜息肉，或者治療息肉相關的異常子宮出血，手術後用藥則重在管理子宮內膜，預防息肉復發。常用藥物包括孕激素類藥物和複方口服避孕藥（COC）。從臨床經驗來看，我們不建議單純採用藥物治療子宮內膜息肉。

孕激素類藥物

一般用地屈孕酮、黃體酮膠囊、醋酸甲羥孕酮，月經第11-15天起服用，連續服用10-14天，用藥3-6個週期。LNG-IUS（如曼月樂）置於宮腔內區域性釋放孕激素，可抑制子宮內膜生長，從而抑制子宮內膜息肉生長，明顯減少月經量，同時治療子宮內膜增生。

口服避孕藥(COC）

包括炔雌醇環丙孕酮片（達因-35）、屈螺酮炔雌醇片（優思悅)等，口服3-6個週期，避孕藥中的孕酮可對抗子宮內膜區域性雌激素，使內膜萎縮並週期性剝脫，抑制息肉生長。評估療效的最短時間通常建議3個週期以上。

手術治療

手術治療是子宮內膜息肉的主要的治療方法，有宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術、宮腔鏡下子宮內膜切除術、子宮切除術、刮宮術等。首先，手術治療一般要滿足以下手術指徵：

1. 1. 有症狀的子宮內膜息肉，如經期延長、經量增多、月經間期出血、不孕、絕經後出血等；
2. 2. 直徑≥10mm的子宮內膜息肉；
3. 3. 懷疑惡變的子宮內膜息肉，或存在惡變高危因素（如肥胖、糖尿病、高血壓、使用他莫昔芬、年齡＞60歲、絕經狀態等）；

宮腔鏡明確診斷

絕經後無症狀的子宮內膜息肉患者因存在年齡和絕經狀態的惡變高危因素，建議宮腔鏡明確診斷。

不同病症對應採取不同的手術方式

宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術

適用於絕經前有症狀、合併不孕及輔助生殖技術治療前、有惡變高危因素、息肉直徑大於1.5cm、復發、藥物治療效果不佳 及絕經後子宮內膜息肉。

宮腔鏡下子宮內膜切除術

適用於絕經前無生育要求、伴有月經過多經息肉切除及藥物治療效果不佳，多次反覆發作，可行內膜息肉、子宮內膜切除，同時切除基底層內膜，可有效減少月經過多，預防息肉復發。

子宮切除術

適用於無生育要求，反覆復發且合併子宮內膜增生、子宮肌瘤或子宮腺肌病患者，無隨訪條件或有惡變高危因素等患者，可充分知情同意後選擇子宮切除術。

刮宮術

適用於非直視下操作，但多數情況下刮除息肉不完整，且易損傷正常子宮內膜，目前不推薦使用。

子宮內膜息肉的長期管理

結合醫學研究和臨床實踐統計，子宮內膜息肉切除後的複發率為2.5%～43.6%，並隨著隨訪時間的延長而升高。根據患者自身需要，可按以下兩種術後管理方式進行長期管理：

對於有生育要求患者的術後管理

如有生育要求且有息肉發生高危因素的患者，糾正可逆的高危因素（如控制體重和血糖、血壓等 ），建議息肉去除術後儘快妊娠，也可採用後半週期孕激素治療控制復發 。

暫無生育要求患者的術後管理

術後採用藥物長期管理以預防復發，可選用藥物包括左炔諾孕酮宮內緩釋系統（曼月樂）、COC(短效避孕藥)、口服孕激素等。與地屈孕酮或COC相比，宮腔鏡下息肉切除術後放置曼月樂的患者術後複發率更低。

此外，子宮內膜息肉切除後要在平時注意會陰衛生，並避免子宮內膜損傷，如反覆流產、引產、刮宮、頻繁取放環等宮腔操作。同時要注意做好孕期和產褥期衛生保健，在飲食上要注意少食或不食阿膠、蜂王漿、含激素成分的保健品或補品等。